有患者疑惑,以前长结石的时候去看泌尿外科医生,医生叫我吃坦索罗辛,现在因为排尿不顺畅,医生还是叫我吃坦索罗辛,难道坦索罗辛是万能的?本文将全面阐释坦索罗辛在泌尿外科的应用。坦索罗辛是一种高选择性、长效的α1肾上腺素能受体阻断剂,在泌尿系统中α1受体主要存在于前列腺、膀胱颈、尿道及输尿管等处,作用机制主要为通过抑制平滑肌细胞释放去甲肾上腺素,减轻平滑肌张力。广泛应用于下尿路症状、泌尿系结石及男科疾病等领域,堪称泌尿外科的“神药”。下尿路症状下尿路是指膀胱、尿道,下尿路症状包括尿频、尿急、尿失禁、夜尿增多、排尿等待、排尿困难、排尿中断、排尿不尽、尿后滴沥等,与应用坦索罗辛相关的引起下尿路症状的疾病主要包括良性前列腺增生、膀胱过度活动症及慢性前列腺炎。坦索罗辛进入体内后一般数小时至数天内开始起效,达到最佳疗效则需要数个星期,可以有效改善尿频、尿急、排尿不畅、排尿不尽、前列腺疼痛等症状。泌尿系结石泌尿界权威杂志European Urology上的一项研究指出,坦索罗辛对于促进>5毫米的远端输尿管结石排出及缓解肾绞痛具有显著作用,这一结论也得到国内外指南的强烈推荐。对于1公分以内的肾、输尿管结石,都可以优先考虑药物排石治疗,但能否排出因人而异,对于输尿管狭窄的患者,3-4毫米的结石也可能排不出来。药物排石治疗无效的患者,应及时手术治疗,避免肾功能损害。男科疾病主要包括勃起功能障碍(阳痿)和早泄。欧洲泌尿外科指南指出,部分研究认为坦索罗辛对勃起功能障碍、早泄有一定的改善作用,但由于证据不够充足,指南并没有明确推荐使用。换言之就是可能有用,但是不是真的有效果需要进一步明确。需要注意的是,磷酸二酯酶-5抑制剂(西地那非/他达拉非)可以增强坦索罗辛的降压作用,如果患者需要同时服用这两种药物,应在坦索罗辛疗效稳定后再使用磷酸二酯酶-5抑制剂,并酌情减量。其他方面坦索罗辛在泌尿外科其他领域同样得到运用。如缓解输尿管支架管、尿管相关症状(尿路症状、躯体疼痛),结石术后辅助排出碎石,输尿管软镜手术术前服用以增加上镜成功率及结石清除率等。坦索罗辛的不良反应主要与其作用于血管、非前列腺平滑肌组织、中枢神经系统等处的α1受体相关,最常见的头晕、乏力、(直立性)低血压。与同类药物多沙唑嗪、特拉唑嗪相比,坦索罗辛的血管舒张效应较不显著,但发生术中虹膜松弛综合征、射精障碍(逆行射精/精液量少)的风险则相对较高。对于拟行白内障手术的患者,推荐暂不使用坦索罗辛,对于已经在使用的患者则需提前告知手术医生。 参考文献1. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Copenhagen 2019. ISBN 978-94-92671-04-2.2. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册:2014 版[M]. 人民卫生出版社, 2014.3. Ye Z, Zeng G, Yang H, et al. Efficacy and safety of tamsulosin in medical expulsive therapy for distal ureteral stones with renal colic: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial[J]. European urology, 2018, 73(3): 385-391.4. De Nunzio C, Roehrborn C G, Andersson K E, et al. Erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms[J]. European urology focus, 2017, 3(4-5): 352-363.5. Bhat G S, Shastry A. Effectiveness of ‘on demand’silodosin in the treatment of premature ejaculation in patients dissatisfied with dapoxetine: a randomized control study[J]. Central European journal of urology, 2016, 69(3): 280.6. Jian Z, Chen Y, Liu Q, et al. Combination of solifenacin and tamsulosin may provide additional beneficial effects for ureteral stent-related symptoms—outcomes from a network meta-analysis[J]. World journal of urology, 2019, 37(2): 289-297.7. Bayar G, Kilinc M F, Yavuz A, et al. Adjunction of tamsulosin or mirabegron before semi-rigid ureterolithotripsy improves outcomes: prospective, randomized single-blind study[J]. International urology and nephrology, 2019, 51(6): 931-936.
早泄是一件让男性万分沮丧的事情,严重影响双方性生活满意度以及与伴侣的和谐关系,甚至打击自信心,破坏身心健康。早泄发生率高,网络问诊咨询量大,本文将跟据最新的国内外指南、研究进展对早泄的治疗进行全面、详细的总结,旨在减少广大患者在早泄治疗方面的困扰、提高治疗效果。在谈早泄的治疗之前,需要对什么是早泄、早泄的原因是什么进行一定的了解。中山大学附属第七医院泌尿外科杨祥伟1、什么是早泄?有患者抱怨:“医生,我早泄,很快就射精了”,而问及有多快时,患者则表示仅有十多分钟。那他究竟算不算早泄呢?答案是算,但严格意义上又不是真的早泄。目前国际上较为公认的早泄定义是指男性射精潜伏期过短(原发性早泄≤1分钟,继发性早泄≤3分钟),不能控制射精,几乎每次插入阴道后很快射精或刚插入阴道时就发生射精,常常伴有性挫败感、与伴侣关系紧张、性逃避等情绪。对于十多分钟仍不甚满意的大哥,在医学上称为主观性早泄,也就是主观认为自己早泄,实际射精潜伏期正常甚至更长,不能被认为是真的早泄。另有一种早泄类型称为变异性早泄,也就是不规律发生早泄现象。比如间隔许久后过性生活,所谓“久旱逢甘霖”;比如第一次与对方发生性关系,心潮澎湃;比如在不适当的地方与不适当的人发生不适当的性行为。值得一提的是,性生活方式千千万万种,接受其他性刺激如手淫、肛交、口交时发生过早射精也被认为是早泄。2、早泄的原因是什么?原发性早泄(从第1次性生活就早泄):原因不明,就是以目前的科学水平还不能找出原因。继发性早泄(以前不早泄,后来因为某些原因出现早泄):常常存在某些风险因素,比如焦虑、抑郁、精神压力大、快速手淫、勃起功能障碍、下尿路症状(尿频、尿急、排尿困难等)、前列腺炎、甲亢、肥胖、糖尿病、代谢综合征、身体状况差、缺乏运动、不良性经历、药物等。3、早泄的治疗针对不同类型的早泄,治疗方法有所不同。原发性早泄:药物治疗+行为疗法;继发性早泄:治疗原发病,配合药物治疗+行为疗法;主观性早泄及变异性早泄以行为疗法为主。1)行为疗法:①心理治疗:如夫妻双方充分沟通,放松心情,克服既往不良性经历影响,积极自我暗示,消除焦虑、抑郁等,必要时求助于心理治疗师。②Semans技术训练:即停顿与开始疗法,快要射精时立即停止性刺激,待射精预感消失后再重新刺激,如此反复进行,直至男方能耐受大量性刺激时方允许射精。初步治疗成功后,仍需每周进行1次以巩固疗效。③阴茎头部挤捏法:快要射精时拔出阴茎,由前向后挤压阴茎头,至射精预感消失后再重新插入阴道。多数人经2周治疗后可明显增强射精控制能力,如果坚持治疗3-6个月,可获得持久稳定疗效。④其他方法:对于精力旺盛的年轻患者,可在性交前进行一次手淫射精,以延长性交时的射精潜伏期,建立自信心;戴安全套:安全又持久,几乎不影响性体验;包茎、包皮过长患者行包皮环切术,干净又耐磨;盆底肌训练,如瑜伽及网络上的相关教程。需要注意的是,行为疗法在部分患者中有效,而原发性早泄、继发性早泄仅进行行为疗法往往是不够的,需要配合药物或其他治疗。2)药物治疗①达泊西汀:短效选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs),性生活前1-3小时服用,推荐首次剂量30mg,24小时内最大剂量为60mg。服用后1.3小时达作用峰值,30mg/60mg剂量可分别提升2.5/3倍阴道内射精潜伏时间。副作用与剂量相关,主要有恶心、头痛、头晕、腹泻、晕厥等,症状多较轻且为暂时性,副作用严重时应立即停止服药。②局部麻醉药:最古老的治疗早泄的药物,机制在于降低龟头敏感度,性生活前1-2小时按需使用。常用药物包括利多卡因、丙胺卡因、丁卡因,剂型包括乳膏、喷剂、凝胶等。副作用主要有感觉减退、勃起功能障碍、阴道麻木/阴道内烧灼感、过敏等,应对措施包括性交前清洗阴茎表面局麻药、佩戴安全套等,过敏史患者禁用。此外,局麻药对精子质量或有一定影响,不建议备孕夫妻使用。目前达泊西汀与利多卡因/丙胺卡因喷剂为欧洲泌尿外科指南推荐的治疗原发性早泄的一线方案。③抗抑郁药:其他选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)如帕罗西汀20-40mg、舍曲林25-200mg、氟西汀10-60mg,日服,1-2周后见效,需长期服用,6-12个月后可能出现药物耐受(即服用无效)。副作用有乏力、嗜睡、恶心、呕吐、口干、腹泻、出汗等,多数比较温和,2-3周后逐渐改善。性欲下降、性快感缺失、不射精、勃起功能障碍也曾被报道过,但发生率低。SSRIs不宜突然停药或迅速减量以避免戒断综合征,减少自杀风险。同样,SSRIs对精子质量有影响,不建议备孕患者使用。跟其他SSRIs相比,达泊西汀效果更佳、安全性更好。三环类抗抑郁药如氯米帕明,用于早泄始于1977年,用法为性生活前2-6小时按需服用15mg,副作用有恶心、头晕等。有研究显示,帕罗西汀优于氯米帕明,氯米帕明优于舍曲林,舍曲林优于氟西汀。④曲马多:属阿片类受体激动剂,但同时能抑制去甲肾上腺素、5-羟色胺的再摄取。半衰期5-7小时,副作用包括便秘、镇静、口干等。2009年美国食品安全局(FDA)呼吁警惕成瘾、呼吸困难风险,我国将其列入第二类精神药品管理。目前尚无证据显示最低有效剂量,长期疗效及安全性尚待进一步评估,故国内用于治疗早泄比较少。⑤磷酸二酯酶-5抑制剂(PDE5Is):主要有西地那非、他达拉非,常用于合并勃起功能障碍的患者,虽然不能明显延长射精潜伏时间,但能增强自信及性生活满意度,减少焦虑。多个研究显示,PDE5Is与SSRIs联合使用优于SSRIs单药治疗,与行为疗法联合使用优于仅行为疗法。⑥其他药物:中成药(如复方玄驹胶囊 一次2-3粒 一天2-3次 服用4周)、α1受体阻滞剂(如坦索罗辛)、莫达非尼(常用于辅助治疗阻塞性睡眠呼吸暂停)、针灸、透明质酸局部注射、催产素受体拮抗剂(如Epelsiban、cligosiban)等,均有报道认为可以改善早泄症状,但需要更多的研究去证实,安全性亦需进一步评估。3)针对风险因素的治疗:合并前列腺炎、肥胖、糖尿病、代谢综合征、甲亢、焦虑、抑郁、缺乏运动等风险因素的患者应积极配合处理风险因素。总结:早泄的治疗非一朝一夕即可达成,常常需要综合治疗及医患双方的积极配合。对于阴茎背神经阻断术,目前尚无充足证据证实其疗效,且具有永久性勃起功能障碍的风险,广大男同胞应谨慎选择。参考文献:1. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2020. ISBN 978-94-92671-07-3.2. Martyn-St James M, Cooper K, Kaltenthaler E, et al. Tramadol for premature ejaculation: a systematic review and meta-analysis.BMC Urol. 2015;15:6. Published 2015 Jan 30. doi:10.1186/1471-2490-15-63. Gillman N, Gillman M. Premature Ejaculation: Aetiology and Treatment Strategies[J]. Medical Sciences, 2019, 7(11): 102.4. Martin C, Nolen H, Podolnick J, et al. Current and emerging therapies in premature ejaculation: Where we are coming from, where we are going[J]. International Journal of Urology, 2017, 24(1): 40-50.5.张敏建, 张春影, 金保方, 等. 早泄中西医结合诊疗指南 (试行版)[J]. 中华男科学杂志, 2018 (2): 19.友情提示:本文旨在科普,早泄的治疗需在专业医师指导下进行。
前列腺增生是中老年男性的普遍困扰,本文就前列腺增生相关问题作简单科普。1、前列腺增生是什么?前列腺增生是指中老年男性随着年龄的增长,前列腺间质和腺体成分过度增生,引起膀胱出口梗阻及尿道受压,从而表现出一系列排尿相关症状的疾病。通常发生在40岁以上男性,60岁男性则有半数以上深受其扰。2、前列腺增生有哪些症状?主要表现为排尿等待、排尿费力、排尿滴沥、尿液分叉、尿不尽感,常常伴有尿频、尿急、夜尿增多(多者可达10余次/晚),严重影响生活质量。部分患者易反复发生泌尿道感染、肉眼血尿、急性尿潴留及继发膀胱结石、肾盂积水、腹股沟疝等,面临精神上及经济上的双重负担。3、前列腺增生如何治疗?轻度症状者可暂时先观察,研究显示约85%的轻度症状患者在1年观察期内保持稳定,同时配合生活方式调整,如放松心情、夜间少喝水、减少咖啡摄入。 中重度症状者可口服坦索罗辛、非那雄胺。坦索罗辛起效时间为数小时至数天,一般数周后达疗效峰值,非那雄胺则需要服用3-6个月后开始起效。需要注意的是,坦索罗辛可能引起头晕、乏力、低血压、射精障碍等不良反应,非那雄胺则可能引起性欲下降、勃起功能障碍、男性乳房发育等,服用前需权衡利弊。当出现下列情况时,需要行手术治疗:1)、下尿路症状明显,药物治疗无明显改善,严重影响生活质量;2)、反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留);3)、反复血尿,药物治疗无效;4)、反复泌尿道感染;5)、继发膀胱结石;6)、继发上尿路积水(伴或不伴肾功能损害);7、合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛,临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者。4、前列腺增生如何与前列腺癌相鉴别?前列腺癌是泌尿系统最常见的肿瘤,在男性恶性肿瘤发病率排名中占第6位,且呈迅速增长的趋势。临床表现亦可为排尿困难、尿频尿急、肉眼血尿等相似症状,目前最常用的筛查指标是前列腺特异性抗原(PSA)。一般建议年龄50岁以上男性常规筛查PSA,有家族史者则提前到45岁。确诊前列腺癌依靠组织学检查,当出现下列情况时,需行前列腺穿刺活检:1)、肛门指检发现可疑结节;2)、影像学检查发现可疑病灶;3)、PSA>10 ng/ml;4)、PSA 4-10ng/ml,fPSA/tPSA 异常或PSA密度异常。前列腺癌的治疗以外科手术为主,根据术后病理结果决定是否接受进一步辅助治疗。5、前列腺增生手术后需要注意什么?经尿道前列腺手术无体表伤口,尿道内伤口的完全愈合却需要数周时间。一般建议1月内避免剧烈运动(如跑步、快走、打球、性生活等),勿负重(包括不搬运沉重物品、不抱小孩等),保持大便通畅,多吃富含纤维素的食物,勿用力解大、小便,多饮水,减少继发感染几率。若术后反复尿频、尿急、尿痛及明显肉眼血尿,须及时返院就诊。
膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤,其发病率占所有恶性肿瘤的第11位,在男性中占据第7位。非肌层浸润性膀胱癌是指肿瘤局限于黏膜(Ta期、Tis期)或黏膜下(T1期),占据膀胱癌患者总数的3/4。膀胱内灌注化疗是指将化疗药物通过尿管注入膀胱而起到抗肿瘤作用的一种治疗方法,是非肌层浸润性膀胱癌术后重要的辅助治疗手段。该方法简单易行、疗效确切,且不良反应少,得到国内外专家的一致推崇。作为患者或家属,亦需要了解膀胱内灌注化疗的基本知识,以帮助患者积极治疗、消除恐惧,争取抗肿瘤的最大效益。适应证:非肌层浸润性膀胱癌。 禁忌证:膀胱内活动性出血、膀胱穿孔、急性尿路感染。因此对于有明显鲜红色血尿或尿白细胞明显升高的患者,应暂缓膀胱内灌注。常用灌注药物:抗生素类抗肿瘤药有表柔比星、多柔比星、吡柔比星、丝裂霉素C,抗代谢类抗肿瘤药有吉西他滨,植物类抗肿瘤药有羟基喜树碱。目前证据显示这些药物疗效相当。灌注方案:不同危险度分级灌注方案不一。低危患者术后灌注1次即可;中危患者需术后即刻灌注+诱导灌注(术后1-2周开始,每周1次,共6-8次)+维持灌注(诱导灌注结束后进行,每2-4周1次),周期为1年;高危患者一般推荐卡介苗灌注1-3年;极高危患者推荐根治性膀胱切除术。具体危险度分级需咨询主管医生。灌注前注意事项:向医生交代有无过敏史,排除化疗禁忌,签署化疗同意书,灌注前2小时内避免大量饮水、输液及服用利尿剂。灌注流程:须先行导尿,排空膀胱内尿液,再由医生或护士将配置好的化疗药缓慢推入膀胱。推注过程中可能会有下腹部疼痛,如疼痛明显则暂停推入,待好转后继续推注。推注完成后夹闭尿管并固定,除吡柔比星膀胱内停留30-40分钟外,其余均停留1小时。灌注后注意事项:24小时内多饮水,忌咖啡、茶、可乐、酒精等,尿液注意勿污染衣物、周围环境,6小时内排尿后冲洗厕所2次。化疗药物沾染后的处理:丝裂霉素C沾染皮肤,用碳酸氢钠溶液(小苏打)冲洗;其他药物沾染皮肤,大量肥皂水冲洗后再清水冲尽;皮肤清洗后不可涂抹护手霜或润肤剂,以免增加药物吸收;药物污染眼睛或黏膜,用大量生理盐水冲洗。不良反应:症状多较轻微。常见为化学性膀胱炎,主要表现为下腹部疼痛、尿频、尿急和血尿,多数在灌注结束后可自行改善。其他不良反应有恶心、呕吐、发热、脱发、泌尿系感染等,较为少见。膀胱内灌注化疗需要患者的积极配合,同时需定期返院复查尿脱落细胞学、泌尿系CTU及膀胱镜检等。参考文献:EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Copenhagen 2019. ISBN 978-94-92671-04-2.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册:2014 版[M]. 人民卫生出版社, 2014.膀胱内灌注治疗操作规范(2015版)[J]. 中华泌尿外科杂志,2015,36(7):481-483.
前列腺癌是全球范围内男性第2常见的恶性肿瘤,2012年全世界约110万诊断病例,占所有肿瘤的15%。我国自2008年起前列腺癌成为泌尿系统最常见的肿瘤,在男性恶性肿瘤发病率排名中排第6位,且呈迅速增长的趋势,严重威胁居民健康。目前前列腺癌的治疗方式包括观察等待、主动监测、外科手术、放疗、内分泌治疗、化疗等。鉴于前列腺特异性抗原(PSA)筛查尚未完全普及,我国高危进展性及转移性前列腺癌患者所占比例较高,而转移性前列腺癌常需联合化疗控制肿瘤的进展、延长生存时间。对于前列腺癌化疗,患者有哪些需要了解的呢?首先是化疗指征,2019版美国国立综合癌症网络(NCCN)指南、欧洲泌尿外科学会(EAU)指南及《转移性前列腺癌化疗中国专家共识(2019版)》均推荐雄激素剥夺治疗(ADT)联合多西他赛化疗作为首次治疗、能耐受化疗的转移性前列腺癌患者的一线标准治疗方案。简言之,对象为转移性前列腺癌患者。其次是化疗禁忌,主要包括5个方面:对多西他赛过敏、外周血中性粒细胞绝对值<1.5×10^9个/l、胆红素>正常值上限、天冬氨酸转移酶或丙氨酸转移酶>3.5×正常值上限、左心室射血分数<50%。在化疗前应充分配合医生完善评估,及时纠正中性粒细胞减少、肝功能不良、心功能不全,排除禁忌后方可进行化疗。化疗前需由医生讲述化疗方案及可能出现的不良反应,签署知情同意书。标准方案为雄激素剥夺治疗(如曲普瑞林、戈舍瑞林皮下注射,含1月剂型、3月剂型)联合多西他赛化疗(剂量按75mg/m2,3周1疗程,同时服用泼尼松5mg一天两次),对于转移性激素敏感性前列腺癌需化疗6个疗程,转移性去势抵抗性前列腺癌则需10个疗程。常见不良反应包括过敏、骨髓抑制、水肿、皮疹、肢体感觉异常、疲劳等,一般在第1次、第2次化疗期间应监测心率、血压,在接受多西他赛治疗前12小时、3小时、1小时口服地塞米松以减少过敏、水钠潴留发生风险,其他化疗前处理包括止吐、护胃等。此外,多西他赛应经中心静脉输入,故应提前置入静脉导管。化疗期间,每3-5天复查血常规、生化指标,以便早期发现、及时处理可能出现的骨髓抑制、肝肾功能损害等,,以评估每个化疗周期检测1次PSA值、睾酮,每2-4个月进行胸腹盆部CT扫描及骨扫描化疗效果。化疗患者多年纪偏大,加之多西他赛的骨髓抑制作用,免疫力普遍低下,应减少前往人群聚集场所,外出戴好口罩。同时需要端正心态,积极配合治疗,适当进行体育锻炼。参考文献:EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Copenhagen 2019. ISBN 978-94-92671-04-2.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册:2014 版[M]. 人民卫生出版社, 2014.转移性前列腺癌化疗中国专家共识:2019版[J]. 中华泌尿外科杂志, 2019,40(10): 721-725.